Surveiller une dent de sagesse qui ne gêne pas ou l’enlever tôt ? Les positions de la HAS, du NICE et d’un centre genevois, l’imagerie et les suites.
Faut-il enlever une dent de sagesse qui ne fait pas encore parler d’elle ? La question partage les praticiens. Une revue de 49 études, citée par la Haute Autorité de santé (HAS), estime à 24,4 % la prévalence des dents de sagesse retenues, c’est-à-dire bloquées dans leur éruption. Les uns préfèrent surveiller une dent qui ne provoque ni symptôme ni pathologie, les autres l’enlever tôt, avant que l’intervention ne se complique. Les deux approches se rejoignent sur la méthode. La décision se prend dent par dent, après examen.
Sommaire
Les dernières molaires, souvent à l’étroit
Les dents de sagesse sont les troisièmes molaires, les dernières au fond de chaque côté des deux mâchoires. D’après l’argumentaire de la HAS, elles apparaissent vers 18 ans, le plus souvent entre 15 et 25 ans, et n’ont pas toujours la place de s’aligner avec les autres dents. Pour la HAS, une dent incluse est une dent mature restée sous la gencive, sans communication avec la bouche et plus ou moins recouverte d’os. Une dent semi-incluse a percé la gencive sans sortir complètement.
Cette ouverture compte. L’équipe du Centre Médico-Dentaire Balexert, à Genève, qui pratique l’extraction des dents de sagesse au fauteuil sous anesthésie locale, cite la péricoronarite comme la complication la plus fréquente. Cette inflammation des tissus qui entourent la dent touche les dents en cours d’éruption qui ont percé la muqueuse et ouvert un passage aux bactéries. Une dent qui pousse mal orientée ou à l’étroit peut aussi abîmer la deuxième molaire sans provoquer de symptômes, ajoute le centre.
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Surveiller tant que la dent se tait
La recommandation adoptée par la HAS en mai 2019 conseille l’extraction en présence d’un symptôme ou d’une pathologie liés à la dent. Elle ne la recommande pas dans les situations suivantes :
- une dent qui peut encore se placer correctement d’elle-même, ou être mise en place par l’orthodontie ;
- la prévention de l’encombrement des incisives et des canines ;
- une dent incluse dans l’os, sans symptôme ni pathologie ;
- une dent bien placée, fonctionnelle, sans carie, avec des tissus de soutien sains.
Après 30 ans, chez une personne en bonne santé et sans symptôme, l’extraction systématique n’est pas recommandée non plus.
En Angleterre, le NICE, l’institut d’évaluation en santé, a pris la même ligne dès mars 2000. Sa recommandation, toujours en ligne, réserve la chirurgie aux pathologies démontrées. Pour l’un comme pour l’autre, une dent incluse n’est pas à retirer du seul fait qu’elle est incluse.
Une dent gardée reste suivie. La HAS prévoit pour les dents laissées en place un contrôle clinique et une radiographie panoramique tous les deux ans, jusqu’à la fin de la formation des racines, vers 25 à 30 ans.
Intervenir tôt, l’autre école
D’autres praticiens préfèrent anticiper. Le CMD Balexert indique s’appuyer sur les directives de l’Université de Genève et recommander généralement l’extraction avant l’apparition de problèmes, à condition que le bénéfice attendu dépasse les risques de l’intervention. Une fois l’extraction décidée, le centre juge préférable de la faire tôt, car les complications opératoires augmentent avec l’âge.
La HAS elle-même retient des indications pour une dent sans symptôme ni pathologie, parmi lesquelles :
- des racines en formation qui risquent de se rapprocher du nerf de la mâchoire inférieure ;
- une radiothérapie à venir, ou un risque infectieux lié à un diabète, une maladie cardiaque ou une immunodépression ;
- la pose d’un implant près d’une dent incluse ;
- une période où des troubles tomberaient mal, comme une grossesse ou un voyage.
Les deux écoles se rejoignent sur l’encombrement. L’idée qu’une dent de sagesse pousserait les autres vers l’avant ne suffit, ni pour la HAS ni pour le centre genevois, à justifier une extraction.
Les études n’ont pas départagé les deux approches. La revue Cochrane mise à jour en 2020 conclut que les preuves manquent pour choisir entre retirer et conserver une dent incluse sans symptôme ni maladie.
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Panoramique d’abord, Cone Beam si besoin
Le bilan recommandé par la HAS dès la première consultation associe un examen clinique et une radiographie panoramique, qui suffisent le plus souvent. Le Cone Beam, une imagerie en trois dimensions, vient en complément en cas de lésion osseuse associée, ou quand les racines sont très proches du nerf alvéolaire inférieur. Une lésion de ce nerf entraîne une perte de sensibilité d’une partie de la lèvre inférieure et du menton. Le CMD Balexert rappelle que le Cone Beam n’est pas un examen de premier recours. Il y recourt dans les cas compliqués, pour planifier l’extraction de dents incluses ou semi-incluses et réduire les risques opératoires, en particulier nerveux.
Des suites variables d’une personne à l’autre
Les complications les plus fréquentes après l’intervention sont, selon la HAS, la douleur, l’œdème et le trismus, une limitation de l’ouverture de la bouche. Saignement, infection, alvéolite et lésions nerveuses sont aussi rapportés. Le NHS, le service de santé britannique, indique que douleur et gonflement peuvent durer jusqu’à deux semaines et commencent en général à diminuer après un ou deux jours. Le centre genevois juge lui aussi les suites très variables d’un patient à l’autre, et ne prescrit pas systématiquement d’arrêt de travail.
Une décision prise au cas par cas
Pour la HAS, le praticien pèse le bénéfice et le risque, puis pose ou non l’indication, au terme d’une étude clinique et radiologique minutieuse lors de la consultation préopératoire. Faute de preuves solides, la revue Cochrane invite à tenir compte des valeurs du patient dans une décision partagée. Au CMD Balexert, une consultation précède chaque intervention, pour examiner la situation, analyser les radiographies et expliquer le déroulé.